Centre d’Appui aux Services de Médiation de Dettes
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Les cotisations de la mutuelle obligatoires, oui mais… (OCTOBRE 2019)

Le paiement de la cotisation mutuelle est souvent considéré comme une dépense essentielle à la dignité humaine. Dans les budgets très serrés, les gens ont même tendance à lui accorder autant d’importance qu’au loyer ou encore qu’aux frais d’énergie. Mais est-ce vraiment nécessaire ?

Une mutuelle propose différents types de prestations.

Pour répondre à cette question, il faut d’abord distinguer les différents services que peut proposer une mutualité :

  • Tout d’abord, il faut savoir que chaque mutuelle dispose d’une OFFRE DE BASE qu’elle propose à tous ses membres sans distinction et à un tarif identique. Elle ne peut refuser aucun affilié à partir du moment où celui-ci est inscrit au registre national et est en ordre de cotisation, peu importe son âge, son statut social ou le fait qu’il souffre d’une pathologie préexistante.
  • Ensuite chaque mutuelle est libre de proposer des suppléments payants, que l’on appelle les ASSURANCES FACULTATIVES. Ces assurances ont la même vocation que des assurances classiques et on pense tout particulièrement aux assurances-maladies ou dentaires. Nous ne nous attarderons pas là-dessus ici.

Cependant, ce que l’on sait moins, c’est que l’Offre de base, comporte 2 volets :

  • Il y a tout d’abord l’ASSURANCE OBLIGATOIRE, qui couvre certaines prestations que toutes les mutuelles sont obligées de garantir et qui seront pareilles peu importe la mutualité à laquelle on est affilié. Il s’agit de :
    • L’intervention dans les frais de soins de santé (médicaments, médecins, kinés…) conformément aux tables d’interventions de l’INAMI.
    • Le paiement de l’indemnité mutuelle en dédommagement d’une perte de rémunération (indemnité d’incapacité) dans certains cas comme la maladie, l’invalidité ou encore la parenté).
  • Ensuite il y a les SERVICES ET ACTIVITÉS COMPLÉMENTAIRES, qui sont différents selon chaque mutuelle et qui peuvent être très variés. Cela va du remboursement d’un abonnement sportif, au remboursement du ticket modérateur pour certaines prestations. Il est également possible de recevoir une intervention dans les frais de garde d’enfant ou de location de matériel médical…. Les mutualités décident librement du type d’avantage qu’elles veulent fournir en fonction de leur public-cible, et doivent juste veiller à ce que ces prestations respectent certaines conditions fixées dans la loi. En outre ces prestations doivent être identiques pour tous les affiliés, sauf si cela se justifie sur base de critères objectifs.

Sont-ils indissociables ?

Si l’on s’affilie à une mutualité, c’est avant tout pour profiter des services de l’Assurance Obligatoire. Les Services et Activités Complémentaires sont (trop) souvent méconnus et négligés puisque, pour de nombreux avantages, il faut que l’affilié effectue une démarche volontaire supplémentaire avant de pouvoir en bénéficier. Il va devoir envoyer un dossier à sa Mutualité et pour cela imprimer et remplir un formulaire, rassembler plusieurs documents annexes (certificat, facture, signature d’un tiers…), renvoyer le tout….
Les 2 volets sont, en soi, dissociables mais aucune mutuelle ne vous proposera de vous affilier juste à l’Assurance Obligatoire. Si vous estimez ne pas avoir besoin de ces avantages complémentaires, vous pouvez vous affilier à la CAAMI, la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité. Un peu sur le modèle de la CAPAC en matière d’indemnité de chômage, la CAAMI est un organisme officiel qui propose uniquement la base du service mutuelle, c’est-à-dire les prestations liées à l’Assurance Obligatoire.

Et comme pour la CAPAC, à la CAAMI il n’y a pas de cotisation à payer.

Que couvre la cotisation mutuelle et est-elle réellement obligatoire ?

Entré en vigueur en 2012, l’article 67 al 1er a) de la loi du 26/04/2010 portant des dispositions diverses en matière d’organisation de l’assurance maladie complémentaire prescrit que le paiement des cotisations de mutuelle est obligatoire. Oui mais… Il y a lieu de nuancer le caractère de cette obligation sur 2 points :

  • Cette obligation ne concerne pas le volet « Assurance Obligatoire ».
    En effet, il faut savoir que les 2 volets de l’offre de base sont financés de 2 façons différentes.
    Si les Services et Activités Complémentaires d’une mutuelle sont financés par la cotisation que chacun de ses membres lui paie (= cotisation de mutuelle), de son côté, l’Assurance Obligatoire est financée par les cotisations sociales versées par les employeurs et les travailleurs [1]. La cotisation que chaque mutuelle réclame à ses membres ne concerne donc que les Services et Activités Complémentaires. Voilà pourquoi la CAAMI, qui ne propose aucun service ou activité complémentaire, ne réclame pas de cotisation.
    Cela signifie aussi que, même si vous n’êtes pas en ordre de cotisation de mutuelle, votre mutualité ne pourra pas refuser de rembourser les frais de soins de santé ou payer les indemnités d’incapacité, qui constituent des prestations imposées dans l’Assurance Obligatoire. Il peut juste vous refuser un service basé sur une prestation complémentaire.
    La seule raison pour laquelle une mutualité pourrait refuser une prestation de l’Assurance Obligatoire, c’est si l’affilié n’est pas en ordre de cotisation sociale. Ce sont surtout les indépendants qui sont concernés, parce qu’ils doivent veiller eux-mêmes au paiement de leurs cotisations sociales. Dans les autres cas, soit c’est l’employeur qui se charge de cotiser, soit il n’y a pas de revenu et donc pas de cotisation.
  • Le manquement à cette obligation n’entraine pas un droit de poursuite.
    En effet, le fait de ne pas payer mes cotisations de mutuelle n’entraine pas pour la Mutualité la possibilité de me poursuivre en justice pour remboursement des sommes impayées.
    Qui ne paie pas sa cotisation est suspendu de ses droits aux avantages complémentaires. Au-delà de 2 ans, les droits de l’affiliés sont carrément supprimés [2], mais c’est tout [3]. La mutualité ne pourra en principe pas envoyer un huissier récupérer les montants non payés.
    En effet, le contrat conclu avec la mutualité est un contrat bilatéral (synallagmatique) qui implique des obligations des 2 côtés. La mutuelle n’a pas le droit de forcer son affilié à respecter ses obligations (le paiement des cotisations) tout en refusant de remplir les siennes (couverture pour interventions complémentaires).

Quelles sont les sanctions réelles en cas de non-paiement des cotisations mutuelle ?

Comme expliqué plus haut, il n’est pas permis aux mutuelles de poursuivre leurs affiliés pour non-paiement des cotisations. Par contre, il existe toute une autre série de sanctions et de désagréments pour l’affilié en cas de défaut de paiement.

  • Pour bénéficier à nouveau des Services et Activités Complémentaires, par exemple si l’affilié va avoir un enfant et voudrait profiter de la prime, il va devoir se remettre en ordre.
    S’il est en défaut de paiement depuis moins de 2 ans, il va devoir rattraper son retard en une fois. Au-delà de 2 ans sa mutuelle pourrait même lui faire subir un stage d’attente de 24 mois. C’est-à-dire qu’il devrait payer ses cotisations pendant 2 ans sans pouvoir bénéficier des avantages complémentaires pendant cette période [4].
  • Il ne suffit pas de changer de mutuelle pour éviter ces sanctions. Pour changer de mutuelle ou s’affilier à la CAAMI, l’ancienne mutuelle doit fournir certaines informations à la nouvelle et pourrait refuser de le faire tant que les cotisations ne sont pas en ordre. Cette pratique qui n’est pas prévue dans la loi, ne semble pas spécifiquement interdite non plus et serait largement utilisée par les organismes de mutuelle aujourd’hui. Chaque mutuelle choisit de laisser partir ou non le mauvais payeur et le seul moyen de partir est de s’inscrire ailleurs et de négocier avec son ancienne mutuelle en cas de refus.
  • La mutuelle pourrait diminuer la qualité de son service en prenant plus de temps pour reverser les montants dus en vertu de l’assurance obligatoire ou en refusant de donner un conseil ou une information complémentaire.
  • Le paiement de la cotisation étant obligatoire, la mutuelle pourrait déclarer la dette dans le cadre d’un Règlement Collectif de Dettes et réclamer le paiement de 2 ans de cotisations impayées. Attention cette action se prescrit en 5 ans [5].

En conclusion ?

Les explications ci-dessus pourraient laisser penser que le paiement des cotisations mutuelles est superflu mais détrompez-vous. Dans une situation critique, une personne en difficulté financière pourrait suspendre un temps le paiement de ses cotisations mutuelles. Mais les services et activités complémentaires peuvent être très utiles et même s’avérer rentables dans de nombreuses situations. De plus, les modalités de réinscription peuvent être très compliquées en cas de non-paiement.

En ne payant pas sa cotisation (une centaine d’euros par an), la personne en difficulté risque de se priver d’avantages et de facilités qui peuvent lui rapporter parfois plusieurs centaines d’euros par an. Par exemple des parents avec enfants peuvent tirer de nombreux avantages de ces prestations complémentaires en bénéficiant d’une prime de naissance, d’une mise à disposition d’un pèse-bébé ou encore une intervention dans les frais de garde-malade ou de camp de vacances. Au contraire un jeune homme célibataire en bonne santé et un peu négligent du point de vue administratif aura beaucoup plus de mal à rentabiliser son affiliation à la mutuelle.

Le tout est de bien connaitre le produit auquel on a souscrit et ne pas hésiter à changer de mutualité si les avantages correspondent mieux ailleurs. Pour cela, il existe de nombreux comparateurs sur internet comme le Guide Social, le site d’information Quelle Mutuelle, ou encore Test-achat.

Il faut aussi se familiariser avec le système de réclamation qui est un peu plus compliqué que le simple envoi des attestations de soin. En effet, la demande d’intervention doit provenir de l’affilié et il y aura souvent un formulaire à remplir et des documents à se procurer. A noter que les mutuelles ont développé des applications informatiques pour simplifier et rendre plus abordable le processus de demande d’intervention.


[2Article 2ter et quater de l’AR du 07/03/1991 portant exécution de l’article 2, §§ 2 et 3, article 14, § 3, et [article 19, alinéas 3 et 4] , de la loi du 6 août 1990.

[4Article 2quater de l’AR du 07/03/1991.

[5Article 48bis §3 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités qui indique que l’action en paiement des cotisations se prescrit par cinq ans.

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